FORMULIR REGISTRASI TRAVEL AGENT Code Agen *) Untuk code agent jangan menggunakan spasi!!! (maks.10 character) Nama Staff *) Nama Agent *) Alamat Agent *) Kota *) Ambon Atambua Balikpapan Bandar Lampung Bandung Banjarmasin Batam Banda Aceh Biak Bogor Bukit Tinggi Denpasar Donggala Ende Gorontalo Jakarta Jakarta Pusat Jakarta Utara Jakarta Timur Jakarta Selatan Jakarta Barat Jambi Jayapura Kendari Kupang Kudus Larantuka Lhokseumawe Makasar Malang Manado Mataram Maumere Medan Merauke Padang Palangkaraya Palu Pekanbaru Pematang Siantar Pontianak Poso Sabang Salatiga Samarinda Sampit Semarang Singaraja Solo Surabaya Tanjung Pinang Tarakan Timika Yogyakarta Tanggal Lahir *) -Tanggal-12345678910111213141516171819202122232425262728293031-Bulan-JanuariFebruariMaretAprilMeiJuniJuliAgustusSeptemberOktoberNopemberDesember-Tahun-196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010 Telepon / Fax *)       Mobile Phone *) E-mail Address *) YM Address MSN Address Nama Pimpinan *) Nama Bank *) Bank Lippo Bank Danamon Bank Mandiri Bank Central Asia   Bank Lainnya, harap diisikan No Rekening Bank *) Kode Verifikasi *)

Catatan:
* Data-data anda akan terkirim ke justianus@mandiratravel.com untuk selanjutnya anda akan mendapatkan Username dan Password Supervisor untuk bisa masuk ke interface agent di www.mandiratravel.com.
* Dengan menjadi member mandiratravel.com, anda setuju untuk menerima newsletter ataupun e-mail dari mandira dan kami menjamin data-data anda hanya tersimpan di database mandira dan tidak disebarkan ke pihak lain.
Terima kasih atas perhatiannya.